Labour

Introduction-

                           वह प्रक्रिया जिसके द्वारा गर्भधारण का उत्पाद अर्थात शिशु uterine cavity से vaginal canal से होते हुए बाहर निकलता है। Labour कहलाती है। समानता प्रसव की प्रक्रिया last menstrual period के प्रथम दिन के 228 दिन बाद या fertilization के 266 दिन बाद घटित होती है।
                             जैसा कि हम पूर्व में पढ चुके हैं कि मासिक चक्र के लगभग 14 दिन महिला में ovulation होता है यदि इसी दौरान महिला में sex के द्वारा male sperms प्रविष्ट हो जाते हैं तथा female ovum का male sperm के साथ मिलान हो जाता है तो zygote का निर्माण होता है। Male or female युग्मको के मिलने की यह प्रक्रिया fertilization कहलाती है। Fertilization के लगभग 6 से 7 दिन बाद इस fertilized ovum का महिला के uterus मैं implantation हो जाता है जो कि लगभग 11 दिन complete हो जाता है इसके बाद यहां fertilized ovum लगभग 255 दिन तक यही uterus मैं वृद्धि करता रहता है तथा उसके बाद labour दौरान vaginal canal होते हुए शिशु के रूप में बाहर निकलता है।
‌‌।                    प्रसव की प्रक्रिया अंतिम मासिक चक्र के 40 सप्ताह बाद स्वतः ही प्रारंभ हो जाती है हालांकि कुछ महिलाओं में यह 37 सप्ताह पूर्ण होने से पहले ही प्रारंभ हो जाती है जिसे preterm labour कहते हैं। इसके विपरीत कुछ महिलाओं में यह प्रक्रिया 42 सप्ताह पूर्ण हो जाने के बाद भी प्रारंभ नहीं होती है ऐसी स्थिति में इसे कृत्रिम साधनों से प्रारंभ करना पड़ता है जिसे induced labour कहते हैं।
                           प्रसव की कुल अवधि primigravida मैं 14 से 16 घंटे तथा multiparae 8 से 10 घंटे होती है हालांकि कई महिलाओं में प्रसव की कुल अवधि इससे ज्यादा अथवा कम भी हो सकती है जब प्रसाद की पहली तथा दूसरी stage की कुल अवधि 18 घंटे से भी ज्यादा होती है तो इसे prolonged labour कहते हैं। विपरीत जब प्रसाद की पहली तथा दूसरी stage सम्मिलित अवधि 2 घंटे से भी कम रह जाती है तो इसे precipitate labour कहते हैं।
             आम बोलचाल की भाषा में labour or delivery दोनों को एक दूसरे के समर्थक शब्द समझा जाता है ‌ परंतु हकीकत में यह दोनों शब्द अलग अलग हैं। Conception के उत्पाद का uterus से बाहर आना delivery कहलाता है।


  Type of labour


There Are two types.

(a) Normal labour.
(b) Abnormal labour.

                 (a) Normal labour


  Definition-

                   Series of event that take place in the genital organ in an effort to expel out the viable product of conception out of the women through the vagina into the outer word is called labour.

*इसे eutocia भी कहते हैं।

*यह spontaneous ही आरंभ होता है। अर्थात यहां किसी भी प्रकार के कृतिम साधन की आवश्यकता नहीं होती है।

*Primigravida मैं इसकी अवधि लगभग 14 से 16 घंटे होती है जबकि multiparae लगभग 8 से 10 घंटे होती हैं।

*Foetus का presentation vertex होता है।

*सामान्य प्रसव की समाप्ति भी सता रही हो जाती है बाहरी सहायता की आवश्यकता नहीं होती है।

*इस प्रकार के प्रश्नों में कोई complication नहीं पाई जाती है।


             (b) abnormal labour


Definition-

               Any deviation from the definition of labour is called abnormal labour.

*इसे dystocia भी कहते हैं।

*प्रसव प्रक्रिया की शुरुआत spontaneous नहीं हो तथा इसे प्रारंभ करने के लिए कृत्रिम साधनों का इस्तेमाल किया जाए।

*जब labour process समाप्ति अपने आप नहीं होती तथा इसके समापन हेतु अतिरिक्त सहायता ली जाए।

*जब labour process अधिक लंबी हो जाए।
Prolonged labour प्रसव की प्रथम तथा द्वितीय अवस्था की सम्मिलित अवधि 18 घंटे से भी अधिक हो जाती है।

*जब foetus का presentation vertex होकर और कुछ हो उदाहरण के तौर पर breech presentation या shoulder presentation

*जब प्रसव के दौरान ऐसी कोई जटिलता उत्पन्न हो जाए जो की माता अथवा उसके शिशु अथवा दोनों के स्वास्थ्य के लिए हानिकारक हो।

Causes of onset of labour process


Labour process अवस्था का वह भाग होती है जो एक महिला को गर्भ अवस्था से delivery की ओर ले कर जाती है। Labour Process रामधन भगवती महिला की birth canal open हो जाती है तथा cervix पूरी तरह से dilate हो जाती है। Uterine contraction foetus को uterus से cervix or vagina ते हुए बाहर की ओर push करते हैं।

Causes

           * Hormonal causes.
           * Mechanical causes.
           * Neurological causes.

        (a) Hormonal cause


1-oestrogen theory- 

*Pregnancy के time oestrogen binding form मैं होता है लेकिन term के time मैं freeform हो जाता है।

*Oestrogen pregnant women की pituitary gland से oxytocin के secretion को बढ़ाता है।

*यह oxytocin uterine contraction बढ़ाता है।

*Oestrogen prostaglandin का synthesis भी बढ़ता है।

*यहां myometrium contractile protein जैसे myctomycine निर्माण को भी प्रेरित करता है।

*यह uterine muscles की irritability को प्रेरित करता है तथा uterine contractions बढ़ाता है।


2-progesterone - 


*Pregnancy के last time मैं progesterone का level कम हो जाने के कारण oestrogen progesterone का balance बिगड़ जाता है जो की prostaglandin के synthesis को प्रेरित करता है।

3-Oxytocin -

*Labour start होने में oxytocin help करता है।

*Oxytocin decidua से prostaglandin के secretion को भी प्रेरित करता है।

4-prostaglandin-

Prostaglandin uterine muscles की activities को बढ़ाते हैं।

       (b) mechanical causes



1- गर्भाशय का विस्तार-

              जैसे जैसे pregnancy की अवधि बढ़ती जाती है शिशु के आकार में वृद्धि होती जाती है। Uterus का विस्तार होता जाता है ऐसा माना जाता है कि गर्भावस्था के अंतिम समय में बढ़ते हुए शिशु का amniotic fluid द्वारा myometrium पर खिंचाव उत्पन्न करने के कारण प्रसव की प्रक्रिया प्रारंभ होती है। हालांकि या सिद्धांत preterm labour का कारण समझाने में असफल रहा है इसके अलावा यहां खिंचाव की प्रक्रिया ठीक 9 महीने बाद ही प्रारंभ क्यों होती है जबकि कुछ शिशुओं का आकार छोटा तथा कुछ का आकार बड़ा होता है। बड़े आकार वाले शिशुओं में क्या प्रक्रिया जल्दी प्रारंभ होनी चाहिए जबकि छोटे आकार वाले शिशुओं में देरी से प्रारंभ होनी चाहिए जबकि ऐसा नहीं होता है।

2-गर्भस्थ शिशु के presenting part द्वारा निचले     गर्भाशय खंड को stretch करना।

ऐसा माना जाता है कि गर्भावस्था के अंतिम समय में शिशु का presenting part lower uterine segment खींचता है। लेबर की प्रक्रिया प्रारंभ हो जाती है।

        (c) Neurological causes


*Myometrium मैं alpha or beta adrenergic receptor उपस्थित होते हैं।

*Oestrogen hormone Alpha adrenergic receptors को उत्पादित करता है।

*Progesterone hormone beta-adrenergic receptors उत्पादित करता है इससे uterus or cervix मैं contraction start हो जाते हैं।


Nature of labour pain


1-False labour pain
2-true labour pain
    

            1- False labour pain-


* यह multiparae के according    primigravidae मैं ज्यादा पाया जाता है।

*यह true labour pain के पहले होता है।

*Primigravida मैं यह दर्द true labour pains के लगभग 2 सप्ताह पहले शुरू होता है।

*Multiparae मैं यह pain labour से कुछ दिन पहले शुरू होते हैं।

*यह true labour pains की cording हल्का होता है।

*यह pain lower uterine segment तक ही रहता है।

*इस pain का uterus की hardening से कोई relation नहीं होता है।

*यह pain rest या घूमने-फिरने या sedative medicine के सेवन से दूर हो जाता है।

*इस प्रकार के दर्द का cervix के dilation से कोई relation नहीं होता है।

*इस प्रकार के दर्द का cervix के effacement से कोई संबंध नहीं होता है।

           2- True labour pain


*इसके दौरान painful uterine contraction start होता है।

*इस प्रकार की labour pain की frequency intensity or duration मैं वृद्धि होती जाती हैं।

*यह pain false pain के according तेज होता है जोकि घूमने-फिरने या enema लगाने से दूर नहीं होता है।

*इस प्रकार की labour pain मैं cervix का dilation of effacement होता है।

*Show की उपस्थिति

*इसमें bag of water का निर्माण होता है।



           Sign of labour 


*Labour के sign pre monetary stage मैं पाए जाते हैं। Premonitory stage को pre labour stage भी कहते हैं।

*यह stage primigravida मैं true labour के 2 से 3 सप्ताह पहले पाई जाती है।

*Multiparae मैं true labour के कुछ दिनों पहले पाई जाती है।

1-Lightning
2-Cervical changes
3-Frequency of urination


1-Lightning

  *Lightening true labour मैं 2 सप्ताह पहले घटित होती है।

*शिशु के presenting part का true pelvis मैं खिसक जाना ही lightening कह लाता है।
इससे यह पता चलता है कि शिशु के सिर को true pelvis मैं से होकर निकलने में कोई दिक्कत नहीं आएगी।

2-Cervical changes

    * Cervix rape होकर soft हो जाती है।
    * यह थोड़ी सी dilate हो जाती है।
    * इसकी length 1.5 CM से कम होती है।


3-Frequency of urination

   Foetus के head का true pelvis मैं हिसार जाने के कारण urinary bladder पर दबाव पड़ता है। इसके कारण frequency of urination होता है।


   Sign of true labour pain

*Painful and rhythmic uterine contraction.

*Presence of show.

*Cervix dilation and effacement

*Bag of water.




    Stages of labour



1- First stage of labour.
2- Second stage of labour.
3- Third stage of labour.
4- Fourth stage of labour.


     1- First stage of labour


Definition-

                  It start from onset of true labour pain and ends with full dilation of cervix 10 cm it is in other word called is cervical stage of labour.


*Primigravidae मैं इसका dilation 12 to 14 होता है।
*Multiparae मैं 6 से 8 होता है।


First stage मैं three phases होते हैं।

1- latent phase-

                     यह true labour pain के साथ शुरू होता है और cervix के 2.5 cm तक dilate होने पर समाप्त हो जाता है और इसमें uterine contraction 15 to 20 minut पर आते हैं धीरे-धीरे घटकर यह  5 से 7 मिनट हो जाते हैं। इसका duration 10 to 20 second का होता है बाद में बढ़कर 30 से 40 second का होता है।

*Primarygravida duration 6/8 horse.
*MultiPerae duration 4/6 Horse.

2- Active phase-

             यह phase cervix‌ के 2.5 CM तक dilate होने से शुरू होता है और 8 सेंटीमीटर तक dilate हो जाने पर समाप्त होता है।

*Primigravidae duration 2/5 hours.
*Multiparae duration 3 to 4 hours.


3- Transition phase

यह first stage का last or small phase होता है। यह cervix के full dilation भी समाप्त हो जाता है।

*Primarigravida duration 2 hours.
*Multiparaeduration 1 hours.


  2- Second stage of labour


Definition-

             it Start from full dilation of cervix and ends with expel out of foetus from birth canal.

There are divided into two phases.

1- Propulsive phase.
2- Expulsive phase.

1-Propulsive phase- 

                  यह cervix के full dilation से start होता है और foetus के presenting pelvic floor तक्षक कराने पर समाप्त हो जाता है।

2-Expulsive phase-

                   Foetus के birth canal होते हुए बाहर आ जाने पर समाप्त हो जाती है।

*Primigravidae duration 2 hours.
*Multiparae duration 30 minut.


     3-Third Stage of labour



Definition-

                  It start from expulsion of foetus and ends with expulsion of placenta and membranes. (After birth).

*Primarigravida duration,multiparae duration-15 minute.

(Active management के द्वारा इसका duration जाकर 5 मिनट तक किया जा सकता है।)


   4-Fourth stage of labour


Definition-

             *  It Stage of observation-

                                    It is the stage of observation for at least 1 hrs. After expulsion of the foetus and placenta. During this period the general condition of the patient and the behaviour of the uterus are to be carefully washed.


Uterine Contraction during labour


Uterine contractions संपूर्ण गर्भावस्था के दौरान पाए जाते हैं इन्हें Braxton Hicks contraction भी कहते हैं क्योंकि सर्वप्रथम Braxton तथा hicks नीली गर्भावस्था के दौरान पाए जाने वाले इन contractions की खोज की थी।
                      यह uterine contractions pregnancy की शुरुआत में ही प्रारंभ हो जाते हैं हालांकि शुरुआत में यह अनियमित तथा दर्द रहित होते हैं इसके अलावा इनका cervical dilation or effacement पर भी कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, यही कारण है कि गर्भवती महिला इसे नहीं जान पाती। अवस्था के शुरुआती सप्ताहों में इन contractions को‌ abdominal observation के द्वारा महसूस किया जा सकता है। Labour process के आरंभ होते ही इन contractions के लक्षणों में परिवर्तन आ जाता है और यह नियमित एवं दर्द युक्त हो जाते हैं इनकी तीव्रता आवृत्ति एवं अवधि बढ़ जाती है साथ ही यह cervical dilation or effacement से संबंधित भी हो जाते हैं।
                 Uterine contractions के दौरान uterus hard हो जाता है तथा महिला को दर्द महसूस होता है या दर्द मुख्य रूप से hypogastric region  मैं स्थित होता है जो कि thighs की तरफ radiate हो सकता है।


# Labour के दौरान पाए जाने वाले uterine contractions की विशेषताएं

1- Frequency-

              Labour process की शुरुआत में uterine contractions लगभग 10 से 15 मिनट के अंतराल पर पाए जाते हैं परंतु labour process की अवधि बढ़ने के साथ-साथ 2nd stage त किन के मध्य का अंतराल कम हो जाता है तथा प्रति मिनट आवृत्ति बढ़ती जाती है labour की first stage की active phase के दौरान contractions के मध्य का अंतराल लगभग 30 से 5 मिनट होता है जो कि 2nd stage और कम होकर लगभग 2 मिनट रह जाता है।

2- intensity-

               Uterine contractions के दौरान uterine systole की मात्रा ही contractions की intensity को इंगित करती है। Labour की अवधि बढ़ाने के साथ-साथ uterine contractions की तीव्रता बढ़ती जाती है जो कि labour की 2nd stage के दौरान विशेष रूप से शिशु के expulsion के दौरान अधिकतम हो जाती है।

3- duration-

            Labour process के बढ़ने के साथ-साथ uterine contractions की अवधि भी बढ़ती जाती हैं labour की first stage की latent phase के दौरान इनकी अवधि लगभग 10 से 20 सेकंड होती है। जो active phase के दौरान 40 से 7 सेकंड हो जाती है। 2nd stage के दौरान या और बढ़कर लगभग 60 से 90 सेकंड तक हो जाती है।

4- fundal dominance-

                            ऐसा माना जाता है कि uterine contractions का peacemaker tubal ostia वाले क्षेत्र में स्थित होता है जहां से contraction की तरंगे नीचे की ओर प्रवाहित होती हैं। Fundus मैं contraction की तीव्रता तथा अधिक तुलनात्मक अधिक होती है जबकि lower uterine segment मैं तुलनात्मक कम।

5- Polarity-

              Contraction के समय uterus के दोनों खंड hormoniously कार्य करते हैं। Upper uterine segment contraction के वक्त शिशु को lower uterine segment की ओर push करता है। Lower uterine segment ऊपरी गर्भाशय खंड के संकुचनो द्वारा लगाए बल के प्रति अनुक्रिया दिखाता है तथा यह संकुचनो के दौरान cervical dilation प्रेरित करता है। Per uterine segment aur lower uterine segment के मध्य पाए जाने वाला यही समायोजन polarity कहलाता है।


             Retraction



Retraction का गुण केवल uterine muscles में पाया जाता है। Retraction का अर्थ होता है। Muscles fibres का स्थाई रूप से contraction हो जाना। Retraction process contraction से भिन्न होती है एक ओर जहां contractions के दौरान muscles fibres bones रूप से छोटी होते हैं वहीं दूसरी ओर retraction के दौरान इनकी लंबाई में होने वाली कमी स्थाई होती है। Contraction के बाद relaxation की प्रक्रिया होती है जिसके दौरान muscles fibres की लंबाई पुनः पहले के बराबर हो जाती है परंतु retraction बार इस तरह की कोई प्रक्रिया नहीं होती है।



Normal labour के दौरान retraction का महत्व


*यह lower uterine segment के निर्माण में सहायक होता है।

*यह cervix dilation or effacement मैं भी सहायक होता है।

*यह शिशु के नीचे खिसकने तथा उसकी delivery मैं सहायक होता है।

*यहां labour की third stage के दौरान placenta के decidua से प्रथक होने में भी सहायक होता है।


   Mechanism of normal     labour


It is define as the series of  movements that occur on the head in the process of adaptation during its journey through the pelvic the series of changes in position and attitude that the presenting part has to make during its passage through the pelvis and pelvic floor during the course of labour.


Foetus के गर्भाशय से होते हुए बाहर निकलने के दौरान इसके सिर पर होने वाली हलचलो का क्रम ही सामान्य labour की क्रियाविधि कहलाता है दूसरे शब्दों में कहा जा सकता है कि labour की क्रियाविधि उन posture or positions से संबंधित घटनाओं का क्रम है जो कि शिशु को uterus से बाहर की ओर आने में सबसे आसान रास्ता प्रदान करने में सहायक होती है।
      यहां labour process की क्रिया विधि को समझने के लिए left occipito anterior position का वर्णन किया गया है।

यह निम्न है।

1-Engagement.
2-Descent of the foetus.
3-Flexion of the head.
4-Internal rotation.
5-Crowning.
6-Extension.
7-Restitution.
8-External rotation.
9-Expulsion of the trunk.


1-Engagement-

                    जब शिशु के सिर का सबसे चौड़ा डायमीटर माता की pelvis के brim से होकर गुजरता है तो इसे engagement कहते हैं। Primarigravida मैं यहां labour के प्रारंभ होने से पहले हो जाता है जबकि दूसरी या इससे अधिक बार मां बनने वाली महिलाओं multiparae मैं यह labour first stage के दौरान भी हो सकता है।
   Engagement labour का positive sign होता है।

2-descent of the foetus-

                                 Fetal head pelvic brim मैं engagement होने के बाद यह धीरे-धीरे नीचे की ओर कि सकता है। Labour की first stage के दौरान यह प्रक्रिया धीरे-धीरे घटित होती है जो कि sacend stage के दौरान तेज हो जाती है शिशु के नीचे खिसकने की प्रक्रिया में निम्न दो कारक महत्वपूर्ण होते हैं।

*Uterine contraction and retraction

 *Voluntary factor by mother


3-flexion of the head-

                           Fetal head pelvis मैं नीचे की ओर continuous गति के लिए इसका flexed होना आवश्यक होता है हालांकि labour process के प्रारंभ होते समय भी शिशु का सिर कुछ flexed होता है जब pelvis से होकर निकलते समय इसके नीचे की ओर होने वाली गति में कोई अवरोध उत्पन्न होता है तो यह और अधिक मुड़ जाता है मुड़ने के कारण इसका नीचे खिसकन और अधिक आसान हो जाता है।

4-Internal rotation-

              इस movement के द्वारा शिशु का सर का occiput अपनी वास्तविक स्थिति से symphysis pubis कि और धीरे-धीरे घूमता है या एक बहुत ही महत्वपूर्ण movement होती है जिसके बिना शिशु का सिर का नीचे की ओर से सपन संभव नहीं है इस प्रकार कहा जा सकता है कि labour process के पूर्ण होने के लिए internal rotation का होना अति आवश्यक है।
        Foetus की left occipito anterior position मैं यहां हलचल बाई तरफ से दाएं और लगभग 45 डिग्री के कोण पर होती है परिणाम स्वरूप foetus का occiput mother की symphysis pubis के ठीक पीछे आ जाता है तथा इसकी पोजीशन left occipito anterior से परिवर्तित होकर occipitoanterior हो जाती है ।
                 गर्भस्थ शिशु के सिर के internal rotation के लिए निम्न कारकों का होना आवश्यक है।

*Adequate uterine contraction.
*Well flexed head.
*Lavatre ani,muscles tone.


5-Crowning-

              Internal rotation के बाद शिशु का सिर लगातार नीचे की ओर से सकता रहता है वही स्थिति जब सिर का अधिकतम डायमीटर vulval outlet पर खींचा उत्पन्न करता है तथा संकुचन की समाप्ति पर भी वापस ऊपर की ओर नहीं सकता है।Crowning कहलाता है।

6-extension-

               Internal rotationके बाद शिशु का सिर के जन्म के लिए एक और हलचल आवश्यक होती है जिसे extension कहते हैं।

#Extension process निम्न दो बलों द्वारा पूर्ण होती है।
*Uterine contractions द्वारा ऊपर से नीचे की ओर लगाए जाने वाला बल।
*Pelvic floor द्वारा नीचे से ऊपर की ओर तथा आगे की ओर लगाए जाने वाला फल।
इनमें से uterine contraction द्वारा ऊपर से नीचे की ओर लगाए जाने वाला बल तथा pelvic floor द्वारा नीचे से ऊपर की ओर लगाए जाने वाला बल तो एक दूसरे को उदासीन कर देते हैं ऐसी स्थिति में आगे की ओर लगने वाला बल शिरके extension मैं सहायक होता है।
  ‌‌सिरके vulval outlet से निकलने से पहले इसका extended होना आवश्यक है सिर के extension के साथ stretched vulval outlet से शिशु के सर के विभिन्न भाग निम्न क्रम में बाहर आ जाते हैं।

*Vertex.
*Orbital ride.
*Nose mouth and chin.

*Chin के बाहर आने के तुरंत बाद ही सिर बाहर आ जाता है।
*इस प्रक्रिया के दौरान perineum मैं अत्यधिक खिंचाव आ जाता है। यदि proper support नहीं दिया जाए या शिशु हेड बहुत तेजी से बाहर आए तो ऐसी स्थिति में perineum फट सकती है।

7-Restitution-

                 जैसे ही fetal head vulval outlet से बाहर आ जाता है तो यह लगभग 45 डिग्री के कोण पर घूमता है या हलचल internal rotation की विपरीत दिशा में होती है जैसा कि हमने पूर्व में पढा है। कि internal rotation के दौरान left occipitoanterior स्थिति में गर्भस्थ शिशु का सिर बाएं से दाएं और 45 डिग्री के कोण पर घूमता है जबकि। Restitution के दौरान सिर वापस बाय और वही 45 डिग्री के कोण पर घूमता है। Internal rotation के दौरान गर्दन में जो twisting रह जाती है उसे दूर करने के लिए यहां हलचल होती है।

8-External rotation-

                       Foetus के कंधों के internal rotation के कारण उसके सिर का external rotation होता है जो कि visible होता है कंधों का internal rotation लगभग 45 डिग्री के कोण पर होता है तथा उस दिशा में होता है जिस दिशा में restitution हुआ था। कंधों के internal rotation के कारण इसका bisacromial diameter pelvic outlet के anteroposterior डायमीटर की दिशा में आ जाता है इस स्थिति में शिशु का anterior shoulder symphysis pubis के नीचे आ जाता है कंधों के 45 डिग्री के कोण पर internal rotation के साथ ही सिर का भी 45 डिग्री के कोण पर visible external rotation हो जाता है।

9-expulsion of the trunk-

                          कंधों के pelvic outlet के anteroposterior diameter की दिशा में आ जाने के बाद शिशु का नीचे की ओर खिसकना जारी रहता है anterior shoulder symphysis pubis के नीचे से निकल जाता है lateral flexion of the spine के द्वारा posterior shoulder perineum के ऊपर से निकलता है कंधों के बाहर आ जाने के बाद lateral flexion द्वारा से शरीर भी बाहर आ जाता है। अगली अवस्था में प्लेसेंटा तथा membrane भी पृथक होकर बाहर आ जाती है।